Wpływ sterowanego komputerowo znieczulenia śródwięzadłowego stosowanego w analgezji mlecznych zębów trzonowych na znajdujące się poniżej zawiązki zębów stałych

Malka Ashkenazi, Sigalit Blumer, Ilana Eli

Artykuł opublikwany w International Journal of Paediatric Dentistry 2010; 20: 270–27

W uzębieniu mlecznym znieczulenie C-CLAD–ILI ( nazwa handlowa w Polce: Wand)  nie zwiększa niebezpieczeństwa powstania zaburzeń rozwojowych znajdujących się poniżej zawiązków uzębienia stałego

Cel badania

Ocena częstości występowania zaburzeń rozwojowych zębów stałych, których zawiązki były narażone na działanie znieczulenia śródwięzadłowego (z ang. intraligamental injection – ILI) po-dawanego za pomocą sterowanego komputerowo systemu do podawania znieczulenia miejscowego (C-CLAD).

Metodyka

Grupa badana obejmowała 78 dzieci (w wieku od 4,1–12,8 lat), u których podawano znieczulenie ILI-CCLAD w analgezji 166 mlecznych zębów trzonowych. Odpowiednio opracowany for-mularz obejmował informacje dotyczące wieku, w którym prze-prowadzano leczenie, płci, rodzaju poddawanego leczeniu zęba, jego lokalizacji, rodzaju leczenia dentystycznego, rodzaju stałych zaburzeń rozwojowych obserwowanych w danych zębach. Gru-pę kontrolną stanowiły zęby poddawane standardowemu znieczuleniu lub w ogóle nie znieczulane miejscowo.

Wyniki

Nieprawidłowości rozwojowe obserwowano u piątki dzieci. W zębach stałych narażonych na znieczulenie C-CLAD–ILI, u jednego z dzieci wystąpiły dwie wady typu niedorozwoju. Odpowiadające tym zębom zęby mleczne zostały usunięte. Po stronie kontrolnej nie stwierdzono nieprawidłowości. U dwojga dzieci wady hipoplastyczne zostały stwierdzone jedynie w zębach kontrolnych (po jednej u każdego z dzieci). U jednego dziecka w zębie mlecznym odpowiadającym zębowi stałemu, w którym stwierdzono nieprawidłowości, doszło do wytworzenia ropnia zębowo-zębodołowego. U dwojga dzieci zostały stwierdzone rozproszone wady niedorozwojowe zarówno w zębach narażonych na C-CLAD-ILI, jak i w zębach kontrolnych.

Wnioski

W uzębieniu mlecznym znieczulenie C-CLAD–ILI nie zwiększa niebezpieczeństwa powstania zaburzeń rozwojowych znajdujących się poniżej zawiązków uzębienia stałego.

Wstęp

Znieczulenie śródwięzadłowe podawane ze pomocą strzykawki wysokociśnieniowej często pociąga za sobą uszkodzenie tkanek przyzębia. Wynika to z działających podczas podawania znieczulenia urazowych sił fizycznych oraz cytotoksycznego oddziaływania substancji znieczulającej^1–7. Uszkodzenia te ulegają wygojeniu w ciągu kilku tygodni ^1,6. Jednym z następstw uszkodzenia tkanek przyzębia jest przedłużający się pozabiegowy ból zęba, utrzymujący się nawet przez 4 tygodnie^2,6,8–10. Innym z powikłań są zaburzenia rozwojowe dotyczące zawiązków zębów stałych znajdujących się poniżej poddawanych znieczuleniu zębów mlecznych. W jednym z badań wysokociśnieniowe znieczulenie śródwięzadłowe stosowano w znieczuleniu uzębienia mleczne-go u 16 małp5. Zęby znajdujące się po przeciwnej stronie łuku nie były znieczulane i stanowiły grupę kontrolną. Wady o typie hipoplazji lub hipomineralizacji odnotowano w 15 zębach stałych, jednak żadna z nich nie dotyczyła zębów stanowiących grupę kontrolną. Lokalizacja ubytków szkliwa wskazywała, że we wszystkich dotkniętych zmianami zębach do uszkodzenia doszło w tym samym czasie5. Dlatego też podręczniki z zakresu stomatologii dziecięcej i znieczuleń miejscowych ostrzegają stomatologów dziecięcych przed zagrożeniami wynikającymi ze stosowania znieczulenia śródwięzadłowego zębów mlecznych u małych dzieci^11,12. Znieczulenie śródwięzadłowe (ILI) po-dawane za pomocą sterowanego komputerowo systemu do podawania znieczulenia miejscowego (C-CLAD-ILI; Wand lub STA, Milestone Scientific, Inc., Deerfield, IL, USA) jest relatywnie nową techniką znieczulania zębów mlecznych, które jest obecnie co-raz powszechniej stosowana13–18.

Choć w trakcie znieczulenia śródwięzadłowego podawanego za pomocą strzykawki wysokociśnieniowej i za pomocą systemu C-CLAD środek znieczulający jest podawany w to samo miejsce (wejście do przestrzeni więzadła ozębnej), to te dwie techniki podawania znieczulenia wykazują zasadnicze różnice^13–15. Zachowanie większości dzieci w czasie poda-wania znieczulenia C-CLAD–ILI oraz znieczulenia nasiękowego górnych zębów trzonowych wskazuje na porównywalny, niski po-ziom odczuwanego bólu1^3,15. Co więcej, w przeciwieństwie do wysokociśnieniowego znieczulenia śródwięzadłowego znieczulenie CCLAD–ILI nie zwiększa częstości występowania lub intensywności pozabiegowego bólu zęba, w porównaniu z konwencjonalnymi sposobami podawania znieczulenia w rutynowym leczeniu operacyjnym u dzieci18,19. Jednym z powodów, dla któ-rego stomatolodzy unikają stosowania tej techniki w przypadku znieczuleń uzębienia mlecznego, jest ich obawa co do jego oddziaływania na znajdujące się poniżej, rozwijające się zawiązki zębów stałych. Do chwili obecnej odległe skutki stosowania C-CLAD-ILI na znajdujące się poniżej, rozwijające się zawiązki zębów pozostawały niezbadane. Celem niniejszego badania jest ocena wpływu znieczulenia C-CLAD–ILI na częstość występowania wad rozwojowych znajdujących się poniżej, rozwijających się zawiązków zębowych.

Materiał badany i metodyka

W skład grupy badanej wchodziło 78 dzieci z różnych grup socjoekonomicznych, które poddawane były rutynowemu leczeniu w dwóch specjalistycznych klinikach stomatologii dziecięcej. U dzieci stosowano znieczulenie C-CLAD–ILI w analgezji pierwszych i drugich mlecznych zębów trzonowych w latach 1999-2007. 72 dzieci biorących udział w niniejszym badaniu uczestniczyło również we wcześniej publikowanych badaniach nad skutecznością C-CLAD–ILI w znieczulaniu mlecznych zębów trzonowych^16–18

Dzieci zostały następnie retrospektywnie zidentyfikowane i poddane ocenie w 0,5 do 8 lat po leczeniu. Wyrżnięte stałe zęby przedtrzonowe, narażone wcześniej na działanie znieczulenia C-CLAD–ILI, zostały zbadane pod kątem występowania w nich zaburzeń rozwojowych. Kontrolę stanowiły przeciwle-głe zęby przedtrzonowe, nienarażone na działanie C-CLAD–ILI. Zęby po stronie kontrolnej w ich fazie rozwojowej były narażone albo na rutynowe znieczulenie nasiękowe albo na znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego lub też w ogóle nie były poddawane leczeniu.

Rozpoznanie wad rozwojowych w wyrżniętych zębach

Opracowano specjalny formularz obejmujący informacje na temat daty urodzenia, płci, wieku w momencie podania C-CLAD–ILI, rodzaju leczonego zęba (pierwszy lub drugi, górny lub dolny ząb trzonowy), rodzaju zastosowanego znieczulenia miejscowe-go (rutynowe znieczulenie nasiękowe, znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego lub C-CLAD–ILI), rodzaju zastosowanego leczenia (wypełnienie, korona ze stali nierdzewnej, leczenie miazgi zęba lub ekstrakcja). Rodzaj zaburzeń rozwojowych stwierdzonych w stałych zębach przedtrzonowych został określony zgodnie z indeksem Clarksona i O’Mullane’go²⁰ i obejmował następujące zmienne:

• Rodzaj wady: prawidłowy ząb, dobrze odgraniczona, nieprzezierna zmiana różniąca się kolorem (biała/kremowa lub żół-ta/brązowa), zmiany rozsiane, hipoplazja i inne
• Zaawansowanie wady: obejmująca mniej niż 1/3 zęba, co najmniej 1/3 lub <2⁄ 3, co najmniej 2⁄3
• Lokalizacja wady: część dziąsłowa, część sieczna, zgryzowa, guzkowa
• Wielkość obserwowanych zaburzeń rozwojowych: <2 mm2, 2–4 mm2 i >4 mm2

Dzieci były badane przez dwóch stomatologów dziecięcych (MA oraz SB), którzy wcześniej przeprowadzili u nich leczenie. W celu dokonania oceny lekarze badający otrzymali 54 zdjęcia zębów z zaburzeniami rozwojowymi szkliwa (dzięki uprzejmości prof. Haima Sarnata, byłego dyrektora Wydziału Stomatologii Dziecięcej na Uniwersytecie w Tel Awiwie). Każdy z niezależnie badających lekarzy badał i oceniał każde ze zdjęć. W przypadkach spornych poddawano je dyskusji w celu osiągnięcia jednomyślnej decyzji.Badanie uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej Uniwersytetu w Tel Awiwie.

Analiza statystyczna

Różnice między grupami badanymi były poddane analizie za pomocą testu McNemara. Wyliczenia zostały wykonane za po-mocą Compare2 wersja 1,21 (Sagebrush Press, Salt Lake City, UT, USA, 2001).

Wyniki

Charakterystyka populacji badanej

Średni wiek dzieci biorących udział w badaniu wynosił 8,8 ± 2,45. Wśród zębów narażonych na działanie znieczulenia C-CLAD–ILI znalazło się 76 pierwszych mlecznych zębów trzonowych oraz 90 drugich mlecznych zębów trzonowych (całkowita liczba zę-bów stałych wyniosła 166).

Charakterystyka grup badanych

Rozkład zębów w zależności od wieku, w którym przeprowadzone zostało leczenie, pokazuje rys. 1.

Na działanie znieczulenia C-CLAD–ILI przed zakończeniem rozwoju koron zębowych (przy-padającego w przypadku pierwszego zęba przedtrzonowego na 5.–6. r.ż., a w przypadku drugiego zęba przedtrzonowego na 6.–7. r.ż.) narażonych było 81 zębów stałych (32 pierwszych i 49 drugich zębów przedtrzonowych)^21.

Tabela 1 przedstawia rozkład zębów w grupie kontrolnej oraz narażonej na działanie znieczulenia C-CLAD–ILI (w zależności od położenia, rodzaju stosowanego znieczulenia miejscowego oraz leczenia).

Zmiany okołowierzchołkowe oraz międzykorzeniowe stanowiły przyczynę 40 z 42 przeprowadzonych ekstrakcji.

Zaburzenia rozwojowe

Zęby narażone na działanie znieczulenia C-CLAD–ILI. U jednego 10-letniego chłopca (pacjent A) stwierdzono obecność dobrze odgraniczonej, białej, nieprzeziernej zmiany (wielkości 2 mm² położonej w części siecznej powierzchni policzkowej guzka policzkowego) w dwóch, stałych, dolnych zębach przedtrzonowych (prawym i lewym). Położone w tej lokalizacji zęby mleczne poddane zostały ekstrakcji w związku z nasilonym stłoczeniem w dolnym przednim segmencie uzębienia. Kiedy dziecko miało 6,8 lat w odstępie 1-tygodniowym wyrwane zostały dolne mleczne kły i pierwsze dolne mleczne zęby trzonowe (prawy i lewy).

Grupa kontrolna

U 10,3-letniego chłopca (pacjent B) stwierdzono obecność nie-wielkich zmian hipoplastycznych (zęby nakrapiane, wady wielkości 1-2 mm) w górnym prawym i lewym stałym zębie przed-trzonowym (część sieczna guzka policzkowego). Odpowiadające temu położeniu zęby mleczne nie były poddawane leczeniu. Pacjent otrzymał znieczulenie C-CLAD–ILI w celu wykonania wypełnienia drugich mlecznych zębów przedtrzonowych.

U 13-letniej dziewczynki (pacjent C) stwierdzono obecność zmiany hipoplastycznej (wielkości 2–4 mm2, zlokalizowanej na zgryzowej części policzkowej powierzchni guzka policzkowe-go) na drugim, dolnym, stałym zębie przedtrzonowym (ząb 35). W wieku 6,2 lat pacjentka otrzymała znieczulenie w postaci bloku nerwu zębodołowego podczas leczenia kanałowego i zakładania korony w miejsce odpowiadającego lokalizacją zębowi trzonowemu zęba mlecznego (ząb 75). Leczenie kanałowe pro-wadzone było z powodu wytworzenia się w obrębie tego zęba ropnia zębowo-zębodołowego z towarzyszącym obrzękiem. Na-stępnie u tej dziewczynki w wieku 10 lat, po założeniu bloku nerwu zębodołowego, przeprowadzono ekstrakcję poddanego wcześniejszemu leczeniu kanałowemu zęba mlecznego. Odpowiadający mu drugi, stały ząb przedtrzonowy (ząb 35) zaczął wyrzynać się ektopowo. Warto zauważyć, że u tej dziewczynki w tym samym wieku inny ząb mleczny (ząb 85) leczony był metodą pulpotomii z zastosowaniem znieczulenia C-CLAD-ILI. Od-powiadający mu stały ząb przedtrzonowy nie wykazywał nie-prawidłowości.

Grupa kontrolna i zęby narażone na znieczulenie C-CLAD-ILI

U dwóch dziewczynek (8,9-letniej, pacjent D oraz 12,4-letniej, pacjent E) stwierdzono jasno białe, rozlane wady obejmujące wierzchołek guzków ich stałych zębów (kłów, przedtrzonowców, trzonowców). Nieprawidłowości przypominały niedorozwój szkli-wa o typie śnieżnych czap. U obu dziewczynek przeprowadzono znieczulenie C-CLAD-ILI i wypełnienie ubytków jedynie w jednym z drugich, dolnych, mlecznych zębów trzonowych.

Analiza statystyczna

Nie stwierdzono różnic w częstości występowania hipoplazji szkliwa pomiędzy zębami stanowiącymi grupę kontrolną, a zębami z grupy badanej (P=1). Dodatkowo nasze badanie miało 90% moc w stwierdzeniu równoważności hipotezy, że ryzyko hipoplazji szkliwa w zębach poddanych leczeniu nie jest istot-nie (P < 0,05) wyższe niż 9%, w porównaniu z zębami nie poddawanymi leczeniu.

Dyskusja

Stosowanie w leczeniu uzębienia mlecznego wysokociśnieniowego znieczulenia ILI może uszkadzać leżące poniżej zawiązki zębów stałych5. W codziennej praktyce w stomatologii dziecięcej ma ono istotny wpływ. Dwa ważne podręczniki dotyczące znieczulenia miejscowego i stomatologii dziecięcej ostrzegają przed potencjalnym zagrożeniem wynikającym ze stosowania ILI w znieczulaniu zębów mlecznych u małych dzieci dla położonych poniżej zawiązków zębów stałych11,12 . Badanie Brännströma et al.5, które nigdy nie zostało powtórzone, nakłaniało środowisko stomatologów dziecięcych do zarzucenia stosowanie techniki znieczulenia śródwięzadłowego na rzecz stosowania konwencjonalnych metod znieczulenia miejscowego u dzieci. W niniejszym badaniu dokonano oceny klinicznej odległych skutków podawania znieczulenia śródwięzadłowego za pomocą C-CLAD.

Grupę kontrolną stanowiły korespondujące zęby u tego same-go dziecka, które nie były poddane leczeniu lub narażone były na rutynowe znieczulenie nasiękowe (górne zęby przedtrzonowe) lub zakładanie bloku nerwu zębodołowego (zęby przedtrzonowe). Wysokociśnieniowe ILI nie było stosowane jako kontrola z uwagi na nieetyczność narażania małych dzieci na potencjalnie szkodliwy zabieg.

Podczas dokonywania oceny obecności możliwych zaburzeń rozwojowych w stałych zębach narażonych na działanie znieczulenia C-CLAD-ILI w ich fazie rozwojowej, stwierdzono kilka nie-prawidłowości. Jednak żadna z nich nie była bezpośrednio związana ze znieczuleniem C-CLAD-ILI.

Niewielka, wyraźnie odgraniczona, biała, nieprzezierna zmiana u pacjenta A może wiązać się rodzajem zastosowanego znieczulenia bądź leczenia. Ponieważ leczenie obejmowało ekstrakcję poważnie stłoczonych mlecznych kłów i zębów trzonowych, obserwowane na uzębieniu stałym, nieprzezierne zmiany mogą być przypisane uszkodzeniu zawiązków zębowych, do którego doszło w trakcie ekstrakcji, a niekoniecznie rodzajowi zastosowanego znieczulenia. Co ciekawe, wiek chłopca (6,1 lat) w momencie leczenia przekraczał zgodnie z wiekiem zębowym okres, w którym dochodzi do zakończenia rozwoju korony stałych dol-nych zębów przedtrzonowych. Pozostaje to w zgodzie z wnioskami Williamsona22, który metodami radiologicznymi i histologicznymi wykazał hipoplazję szkliwa w niewyrzniętych zębach przedtrzonowych u dzieci w wieku od 4 do 6 lat. Wzmiankowane zęby przedtrzonowe wykazywały cechy mechanicznej deformacji. W preparatach histologicznych stwierdzono nieprawidłowości w organizacji budowy tkanki zębinowej oraz wyraźnie zaznaczoną linię, która oddzielała zębinę, która powstała przed urazem od tej wytworzonej po doznanym uszkodzeniu.

Zmiany te zostały zinterpretowane jako przesunięcie w masie uwapnionej części powstającej korony w stosunku do dotąd niesklasyfikowanej jej części. Wyniki te pozostają w zgodzie z doniesieniami Wrighta i Butlera23 , którzy twierdzą, że do po-wstania wad typu niedorozwoju szkliwa o prawidłowej grubości dochodzi na wczesnym etapie dojrzewania po wydzieleniu białek szkliwa i wstępnej mineralizacji.

U dwojga dzieci (pacjenci B, C, grupa kontrolna) stwierdzono wady hipoplastyczne w zębach przedtrzonowych, które nie mogą mieć związku z rodzajem stosowanego leczenia, ponieważ dotyczyły one zębów górnych, a znieczulenie było stosowane w leczeniu zębów dolnych. Zęby mleczne odpowiadające stałym zębom, w których stwierdzono nieprawidłowości, nie były narażone na żadne leczenie operacyjne. Podkreśla to trudność, jaką stanowi próba określenia konkretnego urazy, który w efekcie pro-wadziłby do powstania wady rozwojowej. Druga wada hipoplastyczna (pacjent C) dotyczyła zęba stałego, gdzie w przypadku odpowiadającego mu zęba mlecznego doszło do wytworzenia ropnia zębowego. U dziecka w wieku 6 lat (w okresie rozwoju odpowiednich mlecznych zębów trzonowych) przeprowadzono leczenie kanałowe. Wada ta może być przypisana uszkodzeniu spowodowanemu przez ostry ropień zębowo-zębodołowy oraz/lub leczeniu kanałowemu.

Rozlane, białe, nieprzezierne wady w nowo wyrzniętych zębach stałych u pacjentów D i E nie wykazywały wzorca przyrostowego i nie mogą zostać odniesione do rodzaju stosowanego znieczulania, a raczej powinny zostać powiązane z zaburzenia  mineralizacji.

Na podstawie wyżej wymienionych danych można wyciągnąć wniosek, że ILI podawane za pomocą C-CLAD nie powodu-je uszkodzenia znajdujących się poniżej zawiązków zębów stałych. Różnice w częstości występowania zaburzeń rozwojowych pomiędzy wysokociśnieniowym ILI (jak to donosił Brännström et al.5) oraz znieczuleniem podawanym za pomocą C-CLAD, stosowanym w niniejszym badaniu, może wynikać z wyższej biologicznej kompatybilności znieczulenia C-CLAD-ILI, które nie po-woduje uszkodzenia przyzębia ani struktur kostnych.

Inne badanie17 wykazało, że zachowanie dzieci wskazywało na niski poziom bólu i stresu podczas i bezpośrednio po za-stosowaniu znieczulenia C-CLAD-ILI. U dzieci tych występowała również porównywana częstość występowania bólu pozabiegowego zęba (38%) jak w przypadku znieczulenia nasiękowego18. Można by spekulować, że powolne podawanie roztworu środ-ka znieczulenia miejscowego za pomocą C-CLAD nie powodu-je uszkodzenia aparatu przyzębia (w przeciwieństwie do wysokociśnieniowego ILI).

Podsumowując można stwierdzić, że choć w przypadku ILI podawanego za pomocą C-CLAD lub wysokociśnieniowej strzykawki anestetyk podawany jest w to samo miejsce, to C-CLAD nie powoduje uszkodzeń znajdujących się poniżej związków zębów stałych u dzieci w wieku 4,1 lat i starszych. Mimo to małe dzieci otrzymujące znieczulenie C-CLAD-ILI w leczeniu mlecznych zębów trzonowych powinny być rutynowo kontrolowane w celu wykluczenia powstania u nich wad rozwojowych dotyczących stałych zębów trzonowych.

Piśmiennictwo

1. Brännström M, Nordenvall KJ, Hedstrom KG. Periodontal tissue chan-ges after intraligamentary anesthesia. ASDC J Dent Child 1982; 49: 417–423.
2. Quilici DL. Contraindications in the use of the periodontal ligament injection. Compend Contin Educ 1990; 9: 96–100.
3. Saroff SA, Chasens AI, Orlowski W, Doyle JL. External tooth resorp-tion following periodontal ligament injection. J Oral Med 1986; 41: 201–203.
4. Walton RE. Distribution of solutions with the periodontal ligament in-jection: clinical, anatomical and histological evidence. J Endod 1986; 12: 492–500.
5. Brännström M, Lindskog S, Nordenvall KJ. Enamel hypoplasia in per-manent teeth induced by periodontal ligament anesthesia of prima-ry teeth. J Am Dent Assoc 1984; 109: 735–736.
6. Schleder JR, Reader A, Beck M, Meyers WJ. The periodontal ligament injection: A comparison of 2% lidocaine, 3% mepivacaine, and 1:100,000 epinephrine to 2% lidocaine with 1:100,000 epinephri-ne in human mandibular premolars. J Endod 1988; 14: 397–404.
7. Kim S. Ligamental injection. A physiological explanation of its effica-cy. J Endod 1986; 12: 486–491.
8. White JJ, Reader AI, Beck M, Meyers WJ. The periodontal ligament in-jection: A comparison of efficacy in human maxillary and mandibular
9. Faulkner RK. The high-pressure periodontal ligament injection. Br Dent J 1983; 154: 103–105.
10. Kaufman E, Galili D, Garfunkel AA. Intraligamentary anesthesia: a cli-nical study. J Prosthet Dent 1983; 49:337–339.
11. Wilson S, Montgomery RD. Local anesthesia and oral surgery in chil-dren. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Filds HW, McTigue DJ, Novak AJ. (eds.). Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence, 4th edn. St. Louis, MO, USA: Elsevier Saunders, 2005: 453
12. Malamed SF. Supplemental injection techniques. In: Malamed SF. (ed.). Handbook of Local Anesthesia. 5th edn. LA, California, USA: Elsevier Mosby, 1997: 5.
13. Froum SJ, Tarnow D, Caiazzo A, Hochman MN. Histologic response to intra-ligament injections using a computerized local anesthetic delivery sys-tem. A pilot study in mini-swine. J Periodontol 2000; 71:1453–1459
14. Ran D, Peretz B. Assessing the pain reaction of children receiving pe-riodontal ligament anesthesia using a computerized device (Wand). J Clin Pediatr Dent 2003; 27: 247–250.
15. Oztas ̧ N, Ulusu T, Bodur H, Dogan C. The wand in pulp therapy: an alternative to inferior alveolar nerve block. Quintessence Int 2005; 36: 559–564
16. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I. Eff ectiveness of intra-sulcular compute-rized-delivery anesthesia in primary molars. J Am Dent Assoc 2005; 136: 1418–1425
17. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I. Eff ectiveness of various modes of com-puterized delivery anesthesia in maxillary primary molars. Pediatr Dent 2006; 28:29–38.
18. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I. Post-operative pain and use of analge-sic agents in children following intrasulcular anesthesia and various operative procedures. Br Dent J 2007; 202: E13
19. Acs G, Dranzer E. The incidence of post-operative pain and analgesic usage in children. ASDC J Dent Child 1992; 59: 48–52.
20. Clarkson J, O’Mullane D. A modifi ed DDE index for use in epidemio-logical studies of enamel defects. J Dent Res 1989; 68: 445–450.
21. Stewart RE, Horton WA, Eteson DJ. General concept of growth and de-velopment. In: Stewart RE, Barber TK, Troutman KC, Wei SHY. (ed.). Pe-diatric Dentistry Scientifi c Foundations and Clinical Practice. St. Lo-uis: Mosby Co, 1982: 10.
22. Williamson JJ. Trauma during exodontia. An etiology factor in hypo-plastic premolars. Br Dent J 1966; 121: 284–289
23. Wright JT, Butler WT. Alteration of enamel protein in hypomatuation amelogenesis imperferta. J Dent Res 1989; 68: 1328–1330.